Прогноза за оцеляване на меланома по етапи

Меланомът е злокачествено новообразувание, което се развива от пигментните клетки на кожата, меланоцитите. В 98% от случаите меланомът засяга кожата, а останалите 2% са в меланома на ретината, лигавиците на устата, влагалището и ректума. Това е най-опасният тумор, дължащ се на ранното появяване на метастази, трудността на диагностиката и комплексното лечение.

Снимка 1. Меланомът е опасна болест, диагностицирана като правило твърде късно за успешното лечение. Източник: Flickr (wildmeadow).

Причини за заболяването

Ясно идентифицирани причини за появата на тумори не са установени, но има много данни за факторите, които допринасят за развитието на тумора:

  • Ултравиолетовите лъчи са доминиращият фактор при появата на меланом. Особено лоши са слънчевите изгаряния;
  • Хората със скандинавски вид (бяла кожа, руса коса и сини очи) са по-склонни да изпитат тази форма на рак;
  • Вроден меланоцитен и диспластичен невус в повечето случаи злокачествен;
  • Наличието на меланом в близките роднини увеличава риска от рак;
  • Голям брой невуси могат да причинят онкология;
  • Меланомът често се развива при пациенти на възраст над 50 години.

Как да разпознаем меланома

За да се определи наличието на меланом, има мнемонично правило FIGARO:

  • F - Форма. Образованието е повишено над нивото на кожата (има изключения);
  • И - Преоразмеряване. Ускорения растеж на невуса е един от основните признаци на тумора;
  • G - Граници. "Меки" или "грапави" ръбове на пигментната формация са характерни за меланома;
  • А - Асиметрия. Няма сходство между частите на образованието;
  • R - Размер. Диаметърът на образуването е повече от 6 mm;
  • О - оцветяване. Кафяви, черни, бели, розови и сиви петна върху формацията са подредени по хаотичен начин.

Механизмът на развитие на меланома

Има много класификации на меланома според степента на нейното развитие. Първата значима класификация е предложена през 1967 г. от Кларк и се основава на хистологични данни. Той включва 5 етапа на заболяването. Въпреки че все още се използва, той има научна, а не практическа стойност.

Съвременната класификация на меланома (TNM) за простота, целият шифър условно се разделя на 4 етапа на заболяването (I - IV).

1-ви етап на меланома

Първичният тумор (етап на T1-4 меланома и Tis) характеризира меланомата на място, без поникване отвъд епидермиса). Етап I на меланома е с размер до 2 mm без язви или до 1 mm с язви. Туморните клетки могат да проникнат в средния слой на кожата - дермата, метастазите на този етап на заболяването са редки. Поради малкия си размер, липсва характерната клинична картина, пациентът може да получи периодичен сърбеж в областта на неоплазма. Самият меланом е само леко повишен над нивото на кожата.

По правило се диагностицира случайно при преглед при дерматолог при дерматоскопия.

лечение

Лечението на тумора се състои в отстраняване на меланома с припадък на здрави тъкани в радиус от 1 до 3 cm в ширина и на дълбочина от 3 до 4 cm.

За да се избегнат метастази, регионалните лимфни възли също се отстраняват.

Обърнете внимание! Използването на криохирургия при лечението на меланома е противопоказано поради високата вероятност от рецидив на заболяването. Радиация, имунотерапия и химиотерапия в етап I без лезии на лимфните възли не са показани.

Прогнозиране на оцеляването и лечението

С навременна диагноза, преживяемостта е 87 - 98%. Наличието на метастази на този етап е малко вероятно, което улеснява процеса на лечение, но е желателно отстраняването на регионалните лимфни възли. Преживяемостта зависи от наличието на язви на тумора (намалява вероятността за възстановяване) и неговия размер.

2-ри етап на меланома

Етап II на меланома е с диаметър 1 mm с улцерации или 2 mm без язви. Всички или почти всички признаци са характерни за неоплазма, въз основа на мнемоничното правило на FIGARO. Възможно е загубата на коса върху самата неоплазма, както и около нея, появата на сърбеж или болезненост дори в покой.

лечение

В допълнение към отстраняването на неоплазма с екстензивно поглъщане на здрави тъкани, профилактично отстраняване на регионалните лимфни възли, се провежда курс на регионална химиотерапия с използване на дакарбазин, цисплатин или циклофосфамид, имунотерапия с интерферон и интерлевкини и лъчева терапия с фокално облъчване.

Прогноза за оцеляване

Възможността за възстановяване на етап II на заболяването рязко спада до 66 - 75%. Това се дължи на големия размер на тумора и инвазията му дълбоко в подлежащите тъкани. Необходимо е да се извърши цялостно лечение с възможно най-много средства.

Трети етап от меланома

Първичният тумор може да достигне голям размер (4 mm или повече), характеризиращ се с промяна във формата, цвета и загубата на симетрия. Наличието на метастази в ригоналните лимфни възли се определя от тяхната палпация (възли са плътни, увеличени, болезнени) или визуална инспекция (изпъкнали възли с промяна в цвета, синини и др.). Може би появата на метастатични огнища около първичната неоплазма под формата на елементи от тъмно кафяво или черно. Възможна загуба на телесно тегло от пациента, интоксикация.

лечение

На първо място, хирургичната интервенция се извършва с изрязване на меланом в рамките на здрава тъкан и пълно отстраняване на регионалните лимфни възли.

Химиотерапията е системна употреба на противоракови и цитостатични лекарства (дакарбазин, тамоксифен, кармустин и др.).

Провежда се обширен курс на лъчева терапия с облъчване както на първичния фокус, така и на лимфните възли. Можете да използвате моноклонални антитела срещу меланом, които помагат за спиране на растежа и разделянето на раковите клетки.

Прогноза за оцеляване

Този стадий на заболяването се характеризира с лезия на регионалните лимфни възли. С поражението на един възел, преживяемостта е до 45%, а при поражението на два - 20%. Наличието на метастази в лимфните възли значително влошава хода на заболяването и усложнява лечението поради риск от развитие на забавени метастази дори след курса на лечение.

4-ти етап на меланома

Разраства се тежка ракова кахексия, пациентите могат да загубят до 50 - 60% от телесното си тегло. Поради тежка интоксикация, работата на нервната система е нарушена, възможно е развитие на бъбречна, респираторна и / или чернодробна недостатъчност. В зависимост от локализацията на метастазите се появяват усложнения, характерни за засегнатите органи.

Основният фокус може да претърпи дезинтеграция с образуването на язви. Засегнатите лимфни възли стават изключително видими поради изтощение и загуба на подкожна мастна тъкан.

лечение

Детоксикационната терапия излиза на преден план. Възможно е да се използват колоидни и кристалоидни разтвори, кръвни заместители, интравенозно хранене. Симптоматичното лекарствено лечение е насочено главно към елиминиране на болковия синдром (използването на ненаркотични и наркотични аналгетици) и усложнения от метастази.

Хирургичното лечение на етап IV на меланома няма смисъл от терапевтична гледна точка поради невъзможността да се определят всички метастатични огнища. Симптоматично облекчаване на състоянието е възможно чрез хирургични интервенции (например възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, облекчаване на изтичане на жлъчката и др.).

В случай на успешна комбинация от радиация, имуно- и химиотерапия с използването на всички гореспоменати средства, може да се появи възможност за хирургично отстраняване на метастазите и основния фокус. За тази цел е необходимо да се постигне спиране на растежа или дори намаляване на съществуващите метастази и първичен тумор.

Прогнозиране на оцеляването и лечението

В последния стадий на рак се появяват отдалечени метастази във вътрешните органи и лимфни възли, което намалява вероятността за оцеляване на пациентите до 8-10%.

Основният проблем на етап IV е изразена интоксикация с продуктите на разпадане на вътрешните органи, жизнената активност на раковите клетки и усложненията, свързани с метастазите (особено в белите дробове, черния дроб, миокарда, централната нервна система).

Лечението е изключително трудно и най-често симптоматично.

Снимка 2. Можете да избегнете тъжния резултат, като редовно преглеждате бенките си и посещавате дерматолог. Източник: Flickr (Christiana Care).

Усложнения след отстраняване на меланома

След курсовете на радиация, химиотерапия и имунотерапия може да се развие лъчева болест, апластична анемия, диария, повръщане, загуба на коса, психоза, намален имунитет.

Премахването на регионалните лимфни възли в областта на крайниците може да доведе до подуване на краката.

Най-опасното усложнение е рецидивът на меланома. Поради премахването на началното образование, борбата срещу забавените метастази става почти невъзможна. Рецидив с образуването на нов първичен тумор в повечето случаи се характеризира с резистентност към лечението.

Разяждане на меланом

Меланом (лат. Melanoma, melanoma malignum от древногръцки гръцки μέλας - “черен” + -омα “тумор”) на устата. меланобластом - злокачествен тумор, който се развива от меланоцити - пигментни клетки, които произвеждат меланини. Наред с плоскоклетъчния и базално-клетъчния карцином на кожата принадлежи към злокачествени кожни тумори. Най-често локализирани в кожата, по-рядко - ретината, лигавиците (устната кухина, влагалището, ректума). Един от най-опасните злокачествени тумори при хората, често повтарящи се и метастазиращи лимфогенни и хематогенни в почти всички органи. Особена черта е слабата реакция на тялото или неговото отсъствие, поради което меланомата често напредва бързо.

История на

Въпреки че меланомът не е нова болест, информацията за нейното описание в древни времена е изключително оскъдна. Американският доктор Р. Тингтън (Dr. Roger Turkington) през 1965 г. открил гена на човешкия меланом.

епидемиология

Според СЗО, през 2000 г. в света са диагностицирани повече от 200 000 случая на меланом, а 65 000 случая на смъртни случаи, свързани с меланом t

В периода от 1998 г. до 2008 г. нарастването на честотата на меланома в Руската федерация е 38.17%, а стандартизираната заболеваемост се увеличава от 4.04 на 5.46 на 100.000 население. През 2008 г. в Руската федерация броят на новите случаи на кожен меланом е 7744 души. Смъртност от меланом В Руската федерация през 2008 г. е имало 3159 души и стандартизираната смъртност от 2,23 души на 100 000 души. Средната възраст на пациентите с меланом с установена за първи път диагноза през 2008 г. в Руската федерация е 58,7 години. Най-голямата честота се наблюдава на възраст 75 - 84 години.

През 2005 г. в САЩ са регистрирани 59580 нови случая на меланом и 7700 смъртни случая, причинени от този тумор. Програмата SEER (Наблюдение, епидемиология и крайни резултати) отбелязва, че честотата на меланома се е увеличила с 600% от 1950 до 2000 година.

Рискови фактори и причини

  • Ултравиолетова радиация: естествена (слънчева) и от изкуствени източници (оборудване за дъбене). Той е водещ рисков фактор.
  • Фенотипът е бяла кожа, руси (сини) очи, руса коса и розови лунички.
  • История на слънчево изгаряне. Нещо повече, дори тези от тях (изгаряния), получени в детска, юношеска и юношеска възраст, могат да играят фатална роля в развитието на тумор през следващите години.
  • Меланоформна невус (синоними: диспластичен меланоцитен невус, атипичен невусов синдром). Отнася се за доброкачествени неоплазми на кожата.
  • Наследственост - фамилна история на меланома. През 1987–1989 г. първият локус на чувствителността към семеен кожен меланом (CMM1) е картографиран в 36-та група на първата човешка хромозома (1p36), но през 1994 г. е поставена под въпрос доверието в връзката на 1p36 локуса с фамилния меланом. Понастоящем повишеният риск от разпространение на меланома е свързан с нарушена функция на туморни супресори, един от които е CDKN2A, локус на хромозома 9р21, кодиращ p16 и p14ARF протеини, а вторият - CDK4 ген (циклин-зависима киназа 4) с локализация върху хромозома 12q14.
  • Неви - Според Института по онкология. проф. Н. Н. Петрова, сред пациентите с установен опит за развитие на меланом, се нарекоха следните видове невуси: комплексен (45%), граничен (34%), интрадермален (16%), син невус (3.2%). В същото време 70% от невусите се считат за вродени, а 30% за придобити.
  • Коефициентът на множественост на невусите (над 50 години) увеличава риска от развитие на меланом.
  • Пигментна ксеродерма.
  • Вече прехвърлен преди това меланом.
  • Възраст над 50 години.

Фототипи на човешката кожа (според Fitzpatrick)

Относителният риск от развитие на меланом е свързан с фототип на кожата. В същото време, индивиди с I и II фототип са най-чувствителни към развитието на тумори и по-малко с V и VI, което обаче не изключва напълно вероятността от заболяване.

опции

Кожен меланом

  • Повърхностно разпространяващ се меланом, 70% от случаите: обикновено се развива при жените, характеризира се с хоризонтален растеж и като цяло има благоприятна прогноза
  • Нодуларен меланом (нодуларен), 15%: по-често при мъжете, характеризиращ се с нарастване на дебелината на кожата, се счита за най-неблагоприятен от гледна точка на прогнозен тип
  • Акролентигенозен меланом (лат. Acral Lentigo Maligna) 10%: известен също като субунгален меланом. Той също расте на върха на пръстите, дланите. Най-често се среща при тъмнокожи индивиди.
  • Лещагообразен меланом, (лат. Lentigo Maligna, злокачествените лунички на Hutchinson, меланозата на Dubreuil) 5%: развива се на фона на пигментирано петно ​​(родилен белег), обикновено по лицето, главно при жени. Характеризира се с хоризонтален, бавен растеж и има най-благоприятна прогноза.
  • Ахроматен меланом (пигментни) е много рядък.

Други меланоми

Съмнение за меланом

В повечето случаи е невъзможно да се определи макроскопски типа невус (молове). Важно е обаче да се забележи във времето промените, които могат да характеризират злокачествеността. Такива промени могат да бъдат:

  1. Усещането за сърбеж в областта на невуса
  2. Косопад от повърхността му
  3. Промяна на цвета
  4. exulceration
  5. Увеличаване на размера
  6. Промяна на формата на мол
  7. Изчезването на лигавицата на кожата в невуса
  8. Кървене от повърхността му
  9. образуване на възли,

Диагнозата

  • Дерматоскопията е най-ранната диагноза на меланома. Извършва се както с проста лупа, така и с дерматоскоп (епилуминесцентен микроскоп), което прави епидермалната роговица прозрачна. В този случай е възможно с голяма вероятност да се определи дали невус е опасен или не се основава на системата ABCDE, предложена от Фридман през 1985 г.
А - асиметрия, асиметрия на мол B - неравномерност на границата, неравномерен край С - цвят, неравномерен цвят на различни части на мол D - диаметър, диаметър на молата над 6 милиметра E - развиваща се, променливост на молове

Днес, микродермоскопия компютърни системи, разработени повишаване на нивото на ранна диагностика на меланом от 60% до 90%, но често само при експериментални условия.

  • Окончателната диагноза на меланома може да се установи само след хистологично изследване, извършено след пълното отстраняване на невус (тумор) с достатъчно улавяне на здрави тъкани. Предоперативната биопсия с игла или частично отстраняване е противопоказана, за да се избегне разпространението на меланом. Определят се дълбочината на поникване (Clark, Breslow) и митотичния индекс.
  • LDH - лактат дехидрогеназата спомага за установяване наличието на метастази в черния дроб.
  • За откриване на метастази в лимфни възли и други органи се използва компютърна томография, магнитно-ядрен резонанс и сцинтиграфия (радиоизотопно изследване) с фосфорен изотоп.

метастази

Туморът метастазира лимфогенно и хематогенно. Туморните клетки, които се разпространяват през лимфните съдове, образуват първите метастази в регионалните лимфни възли. Хематогенен път (през кръвоносни съдове) се появява метастази в черния дроб, белите дробове, костите, мозъка.

Специалистите от Медицинското училище на Саклер на Тел Авивския университет, която е научната база на Първия медицински център на Тел Авив, заедно с немски учени от Института за изследване на рака (DKFZ) са открили ключова връзка в механизма на разпространението на метастазите на меланома.

Израелски учени успяха да установят, че има специална връзка в механизма на разпространението на меланомни клетки. Става дума за молекули на микро-рибонуклеинова киселина (РНК), чрез които се появяват метастази.

Етапи на кожен меланом

Микростадии на Кларк 1967

  • Ниво I: всички туморни клетки са в епидермиса, до основната мембрана
  • Ниво II: Туморните клетки инфилтрират папиларната дерма
  • Ниво III: туморът достига границата между папиларната и ретикуларната дерма
  • Ниво IV: туморни клетки се намират в ретикуларния слой на дермата
  • Ниво V: туморът расте в мастна тъкан

Етапи от Бреслоу 1970

  • Тънък: дълбочината на инвазията е по-малка от 0.75 милиметра
  • Междинно: дълбочина на инвазията 0.76 - 3.99 милиметра
  • Дебела (дълбока): дълбочината на нахлуването е повече от 4 милиметра

Класификация на TNM

  • Първичен тумор (Т)
    • Tе - меланом in situ
    • T - меланом дебел 1 mm, Clark II - III ниво, без язва
    • T - меланом с дебелина 1 мм, Кларк IV - V или с язва
    • T - меланом с дебелина 1,01 - 2,0 mm без язва
    • T2b - меланом с дебелина 1,01 - 2,0 mm с язва
    • T - меланом с дебелина 2,01–4,0 милиметра без язва
    • T - меланом с дебелина 2,01 - 4,0 mm с язва
    • T - дебелина на меланома> 4,0 mm без язва
    • T - дебелина на меланома> 4,0 милиметра с язва
  • Регионални лимфни възли (N)
    • N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли
    • N1 - метастази в 1 лимфен възел
    • N - определя се само микроскопски
    • N - видими с просто око
    • N2 - метастази в 2 - 3 лимфни възли
    • N - определя се само микроскопски
    • N2b - видими с просто око
    • N - сателитни (*) или преходни метастази
    • N3 - метастази в 4 лимфни възли, преходни или сателитни метастази
  • Отдалечени метастази
    • М0 - липсват отдалечени метастази
    • М - метастази в кожата, околните тъкани или отдалечените лимфни възли
    • М - метастази на меланом в белите дробове
    • М - отдалечени метастази с повишаване на LDH (лактат дехидрогеназа)
  • Рецидив на меланом (R)
    • R0 - няма рецидив
    • R1 - микроскопски рецидив
    • R2 - макроскопичен рецидив

(*) В дермата около главния тумор се образуват малки огнища с диаметър 0,05 mm.

Етапи за TNM и AJCC

  • IA - T1a
  • IB - T1b, Т2а
  • IIA - T2b, T3a
  • IIB - T3b, T4a
  • IIC - T4b
  • IIIA - N1a, N2a
  • IIIB - N1b, N1b
  • IIIC - N3
  • IV - М1а, М1Ь, М1с

лечение

В едно скорошно проучване, проведено през 2016 г., на което присъстваха учени от университета в Тел Авив, лекари от болниците "Волфсон" и "Шеба", както и немски учени от изследователския център в Хайделберг, бе открит механизмът на разпространението на меланома и се установи, че забавя дегенерацията му от неагресивни неоплазми в агресивна и нелечима форма. За първи път това проучване е предоставило на лекарите диагностичен инструмент на ранен етап, който досега не е бил наличен. Учените могат да се нуждаят от няколко години, за да създадат лек за меланома.

Начален меланом (без регионални и далечни метастази)

Основното лечение за първичен меланом е хирургично отстраняване. Що се отнася до първичния тумор, и за лечението на рецидиви, се извършва екзекуция на тумора. Туморът се отстранява заедно със съседната област на външно непроменената кожа, в зависимост от етапа, на разстояние от 1 см до 2-3 см. Заедно с тумора, подкожната тъкан се отстранява преди апоневроза или фасция на основния мускул, последвано от присаждане. Премахването на самата фасция е спорен въпрос и не се признава от някои автори. Ако лимфните възли са засегнати, те се резецират.

Показания за регионална лимфаденектомия при първичен кожен меланом:

Хирургични интервенции под контрола на микроскоп, както и хирургична лазерна обвивка могат да бъдат вариант на хирургично лечение. Криодеструкцията на меланома не се прилага поради факта, че е невъзможно точно да се определи нивото на инвазия в подлежащите тъкани.

Меланома, метастазирала

Основните методи за лечение на метастатичен меланом са полихимиотерапия, имунотерапия и лъчева терапия.

  • имунотерапия
  • Интерферон-алфа (IFN-A), интерлевкин-2 (IL-2) и гранулоцит-макрофагов колони-стимулиращ фактор (GM-CSF). Проучване, проведено от Източна кооперативна онкологична група (ECOG), показва, че използването на интерферон-алфа-2b в максимално поносимите дози осигурява значително удължаване на периода без рецидив и общата преживяемост в сравнение с липсата на адювантна терапия.
  • Моноклонални антитела. Чрез предписване на имунотерапевтични лекарства за пациенти с меланома в етапи III и IV, ипилимумаб и ниволумаб, е било възможно в 58% от случаите да се намали туморът с повече от една трета, а в други за година да се спре растежа на меланома. Резултатите от проучването бяха представени на годишния конгрес на Американското дружество по клинична онкология през 2015 г.
  • Лъчева терапия - обща фокална доза - 4000-4500 щастливи. Оптималната обща доза е 10,000 рад. (Различните протоколи са различни)
  • Регионална и системна химиотерапия се използва за обобщаване на процеса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфамид и др.

Генната терапия на меланома, насочена към въвеждане на туморни супресори на p53 гена, p16INK4a, инактивирайки онкогенния сигнален път - ras, - c-myc и др.

Предклиничният етап е под ръководството на Михаил Никифоров от Института за рак на Розуел Парк, който показва, че ензимът гуанозин монофосфат синтаза (GMPS) е способен да задейства растежа на меланома и може да се превърне в цел за нови лекарства срещу него. В момента е изследвана ролята на GMPS в развитието и метастазирането на меланома. Този ензим може да бъде блокиран от отдавна познатия антибиотик Ангустимицин А (ангустмицин А), известен също като декойнин. Оказа се, че GMPS нивата са повишени в меланомни метастатични проби. Предполага се, че ангостимицин А има потенциал като средство за насочване на тумори, при които има мутация на гена NRASQ61R или BRAFV600E.

Друго клинично изпитване преминава през ново лекарство, Keitrud, което миналата година беше одобрено от FDA за лечение на метастатичен рак на белия дроб. На този етап се набират пациенти в държавната болница в Израел, за да участват в клинично проучване на лекарството при лечението на меланом. Участието в научни изследвания може да отнеме и чуждестранни пациенти.

предотвратяване

Учените от университета в Осло проведоха проучване за ефекта от слънцезащитния крем върху риска от развитие на меланом. Сред другите констатации беше установено, че жените, които са използвали слънцезащитен крем с SPF от 15 или повече години, са имали 33% по-малък риск от заболяване. Неговата работа, изследователите публикуват в списанието Journal of Clinical Oncology.

перспектива

Клетъчният състав на меланома не влияе на клиничното протичане на туморния процес, но признаци като митотичния индекс, нивото на инвазия на дермата, язвата и някои други имат прогностично значение. Дълбочината на инвазия на меланома остава най-добрият прогнозен показател. На базата на това изчисление на петгодишната преживяемост на пациентите с тази неоплазма (англ. Five Year Survival FYS).
Важна роля играят и възрастта и пола на пациента (жените имат по-добра прогноза), локализацията на тумора, увреждането на лимфните възли и наличието на туморни супресорни гени (CDKN2A, CDK4) и пролиферативни маркери (PCNA, Ki-67).

Разяждане на меланом

Броят на митозите в дермалния компонент на тумора, особено техния брой на 1 mm2 площ, е важен прогностичен фактор за меланома. Митотичната активност, по-висока от 6 митози на 1 mmg, измерена в компонента на вертикалния стадий на туморен растеж, е висок рисков фактор. Можете да използвате прогнозния индекс (pi) за меланома, който се изчислява чрез умножаване на броя на митозите на 1 mm2 от туморната област с дебелината на тумора в милиметри. Това е по-точен индикатор за прогнозата на пациента, отколкото всеки от тези две променливи поотделно.

Разяждане на меланом

Ултрацията на епидермиса над дермалната част на тумора е важна прогностична променлива. Всъщност в няколко проучвания той е представен като независим прогнозен фактор. Но не всички изследователи са съгласни с това заключение. Язва се появява в тумори с достатъчна дълбочина на инвазия за появата на метастази, но този факт не е взет под внимание в проведените изследвания. Въпреки това, в случаите, когато са изследвани съвпадените по дебелина тумори, намаляването на преживяемостта при пациенти с язвени тумори намалява от 80% до 55%, докато улцерациите с диаметър над 3 mm имат прогностична стойност.

Лимфоидна инфилтрация на меланом

При меланомите, отговорът на организма към неопластичния процес е представен главно от лимфоцити. Туморите с изразена лимфоцитна инфилтрация имат по-добра прогноза. У. Х. Slak et al. те въвеждат термина TTLs (“лимфоцити инфилтриращи тумор”), за да имат действително проникващи лимфоцити между туморните клетки, което е особено важно за вертикалния стадий на туморен растеж. В техните проучвания те не се отнасят до TILs лимфоцити, инфилтриращи стромални тумори и лимфоцити, свързани с радиалния стадий на растеж на меланома. Чрез мултивариантен анализ, тези учени установиха, че TILs са вторият най-важен прогностичен фактор за I и II етап, а тумор с бърз TILs-отговор има по-благоприятен изход. Липсата на имунен отговор при тумори с дебелина от 3.65 mm и повече служи като негативен прогностичен фактор за оцеляване на пациентите и положително за развитието на костни и висцерални метастази.

Меланомна регресия

Един от уникалните аспекти на меланома е способността на тумора към спонтанна регресия. Регресията може да бъде частична или пълна.

Съществуващите противоречия около понятието „спонтанна регресия” при меланома като прогностичен фактор са резултат от използването на различни дефиниции на самата „регресия”. Регресията може да се прояви както в радиалните, така и във вертикалните етапи на растежа. Въпреки това, исторически е изследвана регресия по време на радиалния етап на растеж като потенциален прогностичен признак на меланома. Тази регресия се определя като отсъствие на туморни елементи в епидермиса. Регресионното място се характеризира с фиброза на папиларната дерма, повишена васкуларизация и смесена инфилтрация с лимфоцити и меланофаги. Регресията се описва като "ак-разкъсана", когато TILs присъстват, и като "минало", когато всички туморни клетки изчезват. Пълното изчезване на туморните клетки също може да се определи като "истинска" регресия. Няколко групи изследователи наблюдаваха нежелани резултати при пациенти с частична регресия на тумора, докато други не наблюдаваха подобни резултати. У. Х. Clark et al. Предполага се, че регресията по време на радиалния стадий на туморен растеж е важен независим предиктор за оцеляване, но само при пациенти с компонент на вертикалния стадий на растеж. Не е възможно да се предвиди прогнозата при пациенти, ако туморът е напълно регресиран, или при пациенти, които са имали само радиален стадий на туморен растеж, тъй като статистически последните имат преживяемост в 100% от случаите, независимо от наличието на регресия или друг прогностичен фактор.

Хистологичен подтип меланом

Исторически, подтипът на меланома (злокачествено лентиго, повърхностно разпространение или нодуларен меланом и др.) Се счита за важен прогностичен фактор, но не е независим прогностичен фактор. Така, неблагоприятна прогноза за нодуларния меланом се свързва с дебелината на тумора, а не с хистологичния подтип. Нодуларният меланом по дефиниция е тумор във вертикален стадий на растеж, като средната му дебелина е по-голяма, отколкото в други хистологични подтипове, които се класифицират на базата на наличието на компонент на радиалната фаза на растеж. Малигният меланома тип лентиго е единствената форма, която има по-добра прогноза от другите подтипове.

Неточен състав на компонента на вертикалния стадий на растеж на меланома

Всички меланоми имат зони, съдържащи епителиоидни и вретенообразни клетки, въпреки че в повечето случаи преобладава отделен клетъчен тип. Меланоми, състоящи се от вретеновидни клетки, имат по-добра прогноза, но когато се анализират, клетъчният състав рядко се счита за независим прогностичен фактор. Ploidnost

Проточна цитометрия също се използва за определяне на меланоми за определяне на клетъчната плоидност. В резултат на това беше установено, че анеуплоидията постоянно корелира с дебелината, нивото на инвазия и язвата и е независим рисков фактор за развитието на рецидив при тумори с дебелина повече от 1.5 mm и по-малко от 3.0 mm. Анеуплоидните клетки също са свързани с кратка ремисия. Komino et al. разкрива, че анеуплоидията може да бъде намерена при малки меланоми (и по-малко от 6 mm) и вече на този етап е свързана с висок риск от рецидив и метастази.

Маркери за пролиферация на меланома

Митотичната активност в меланомите е свързана с рецидиви и оцеляване. Имунохистохимичното откриване на висока степен на пролиферация на Ki-67 (MIBl) в меланомите корелира с дебелината на тумора. Дебелината на тумора и максималната числена плътност на Ki-67 положителните ядра е независим прогностичен фактор, по-значителен по стойност от дебелината на тумора или броя на митозите поотделно. Естрогенни рецептори

Тъй като има ясни различия в анатомичното местоположение и биологичното поведение на меланомите при мъжете и жените, се изследва ролята на естрогена и неговите рецептори в меланомите. Меланомите имат способността да фиксират хормоналния стероид, но не всички проучвания досега са били в състояние да потвърдят наличието на протеини на естрогенните рецептори при меланоми, дори по време на бременност. Въпреки това, Walker et al. разкрива наличието на рецепторен протеин в 37-50% от меланомите при мъже и жени и го идентифицира като прогностичен фактор, заедно с дебелината на тумора и нивото на инвазия. Наличието и ролята на естрогенните рецептори в меланомите изисква допълнително проучване.

Всичко, което трябва да знаете за кожния меланом

От доста дълго време злокачественият меланом, неоплазма, произхождащ от пигментните клетки на меланоцитите, се счита за един от най-агресивните и бързорастящи ракови тумори. Обаче, след като дерматоскопията се превърна в рутинен диагностичен метод, се оказа, че всъщност това новообразувание може да расте десетилетия в повърхностните слоеве на кожата и да не се метастазира. Но когато меланомът все пак расте в основната мембрана на епидермиса, растежът му рязко се ускорява, а метастазите се образуват бързо и в големи количества.

Друг проблем при диагностицирането и лечението на тази злокачествена неоплазма е, че меланоцитите присъстват в много структури на човешкото тяло, включително в коремните органи. Ето защо не винаги е налице основният фокус за ранна диагностика и навременно лечение. Поради тези особености на меланома прогнозата за това е изключително неясна.

Статистически данни за разпространението

Към 2014 г. в Русия меланомът от рак на кожата е 1,4% при мъжете и 1,9% при жените. В абсолютни цифри това са 9493 души. Средната възраст на пациентите е 61.2 години, went от тях отиват на лекар на ранен етап от развитието на неоплазма, така че смъртността през първата година след диагнозата е 11.9% (за сравнение: същата цифра през първата година след откриването на рак на стомаха). е 48.7%).

В дългосрочен план честотата на меланома се удвоява на всеки десетилетие. Това се дължи както на трайния начин за дъбене и дъбене, така и на неизбежното увеличаване на броя на възрастните хора, които са склонни към злокачествени новообразувания.

Честотата в южните райони на страната ни е няколко пъти по-висока, отколкото в северната част: например, в Краснодарска територия тя е 9 на 100 хиляди мъже и 7,1 на 100 хиляди жени, докато в Красноярската територия тези номера са 4,2 и 7 6, съответно.

Причини и предразполагащи фактори

Основният рисков фактор за развитието както на меланома, така и на рака на кожата от различен произход е излишък на ултравиолетова радиация. Ултравиолетовото лъчение причинява мутации на гени, които потискат растежа на злокачествени тумори (р53, р15 и р16). Учените смятат, че 3 или повече слънчеви изгаряния, получени по време на живота, удвояват вероятността от меланом. Солариите също са опасни в това отношение: тези, които редовно ги посещават по-често от веднъж месечно, имат 2.37 пъти по-висок риск от развитие на меланом, отколкото тези, които не използват солариуми.

Способността на кожата да устои на увреждащите ефекти на ултравиолетовото лъчение зависи от броя на меланоцитните пигментни клетки в него. Най-чувствителни към слънчева светлина - хора 1 и 2 фототипа: руса и червена със сини очи, бяла кожа и лунички.

Хората с голям брой молове (невуси) също са изложени на висок риск от развитие на меланом: повече от сто нормални или повече от 10 диспластични невуса. Симптоми на дисплазия:

  1. диаметър> 5 mm;
  2. липса на симетрия;
  3. размити ръбове и / или назъбени ръбове;
  4. неравномерно оцветяване.

За такива бенки трябва да се спазват особено внимателно.

Следващият рисков фактор е семейна предразположеност. Меланомът наистина може да се наследи: при кръвни роднини, страдащи от тази патология, рискът от развитие на болестта е 8 до 13 пъти по-висок. Смята се, че фамилните форми на меланома се определят от мутацията на р16 гена.

Други рискови фактори:

  • съществуващ гигантски или голям вроден невус, чиято площ е повече от 5% от площта на тялото;
  • история на меланома;
  • използване на PUVA-терапия (фотоактивно вещество + облъчване с ултравиолетова светлина с дълги вълни) за лечение на псориазис;
  • имунен дефицит, вроден или придобит (например след трансплантация на органи).

Има случаи, когато туморът е настъпил след травма на обикновени бенки.

Класификация и поставяне

Меланомът (или, както понякога се нарича в ежедневието, пигментния меланом) се класифицира на базата на различни параметри.

По морфологичен тип

  • Повърхностно разпръскване. Единична формация с диаметър 8 - 12 mm не прониква в по-дълбоките слоеве на кожата. Прилича на тъмнокафява плака с хаотични пръски на сиви и розови зони. Това е най-често срещаният вариант на развитие на меланома.
  • Според вида на злокачествено лентиго. Единично пигментно петно ​​с диаметър повече от 3 cm има неправилни ръбове, неравномерно оцветяване, но с ясно определени граници. Обикновено се появява на открити области на кожата при пациенти над 65 години.
  • Възлова. Прилича на един тесен възел или кафява, неравен, леко повдигната плака над кожата. Практически не расте в диаметър, но бързо се разпространява във вътрешността на страната.
  • Akralnolentiginoznaya. Развива се на границите на кожата и лигавиците, в подметките на дланите.
  • Субукуален меланом. Специален случай на астралент. За разлика от други видове неоплазми, предразполагащият фактор е постоянна травма, обикновено неподходяща обувка. Тя започва като тъмна вертикална ивица под нокътя, понякога се простира до вала на нокътя. Дългите асимптоматични, често погрешни диагнози (например, гъбична инфекция на нокътя), защото такива пациенти отиват при лекаря късно.

Самият морфологичен тип не влияе върху прогнозата, има значение дебелината на тумора.

Ниво на заразяване с Кларк

Определя дълбочината на покълване.

  1. Всички туморни клетки са разположени в епидермиса, до основната мембрана.
  2. Меланомните клетки нахлуват в папиларната дерма.
  3. Достига до границата между папиларните и ретикуларните слоеве.
  4. Туморните клетки се появяват в ретикуларната дерма.
  5. Меланомните клетки проникват в подкожната мастна тъкан.

Етапи на микроинвазия в Бреслау

Определя се от дебелината на тумора от гранулирания слой на епидермиса (или дъното на язвата по време на язва на меланома) и до най-дълбоките клетки:

  • тънък меланом: до 0,75 mm;
  • междинно съединение: 0.76 - 3.99;
  • дебелина: повече от 4 мм.

Етапи на TNM

  • Tis: съответства на ниво 1 на Кларк;
  • T1: дебелина до 1 mm;
  • Т2: от 1 до 2 mm;
  • ТЗ: 2 до 4 mm;
  • T4 - по-дебел от 4 mm.

При определяне на етапа, неговият диаметър няма значение, само дълбочината на проникване на злокачествени клетки е важна.

  • N1: увреждане на 1 регионален лимфен възел;
  • N2 - метастази в 2 - 3 лимфни възли или сателитни метастази (скрининг на атипични клетки на разстояние 2 cm от основната формация);
  • N3: засегнати са повече от 3 регионални лимфни възли или те образуват конгломерати или метастази в регионалните лимфни възли, комбинирани със сателитни метастази.
  • M0 - няма отдалечени огнища.
  • М1 - има отдалечени метастази.

Кожен меланом

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015

Обща информация

Кратко описание

Кожният меланом е злокачествен тумор, който се развива от меланоцити, които са пигментни клетки, които произвеждат специфичен меланинов полипептид. Меланинът се характеризира с натрупване на меланин в туморните клетки, но също така се откриват пигментни меланоми. [18] (DD - A).

Име на протокола: Меланом на кожата

Код на протокол:

ICD-10 кодове:
C43 Злокачествен меланом на кожата

Съкращения, използвани в протокола:

Дата на изготвяне / ревизия на протокола: 2015

Категория на пациента: възрастни.

Потребители на протоколи: онколози, хирурзи, неврохирурзи, радиационни терапевти (рентгенолози), химиотерапевти, лекари за радиационна диагностика, общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, спешни и спешни лекари.


Оценка на степента на представените препоръки.
Мащаб на нивото на доказателствата:

Медицински и здравен туризъм на изложението KITF-2019 "Туризъм и пътуване"

17-19 април, Алмати, Атакент

Вземете безплатен билет за промо код KITF2019ME

Медицински и здравен туризъм на изложението KITF-2019 "Туризъм и пътуване"

17-19 април, Алмати, Атакент

Вземете безплатен билет за промо код!

Вашият промоционален код: KITF2019ME

класификация

Линейна класификация:
Класификация съгласно системата TNM Препоръки на Американската смесена комисия за злокачествени тумори [19] (UD - A).
Т е първичен тумор.
Степента на разпространение на първичния тумор се класифицира след отстраняването му (виж pT).
N - регионални лимфни възли.
NX - регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени.
N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли.
N1 - метастази в 1 регионален лимфен възел.
N1a - само микроскопични метастази (клинично скрити).
N1b е макроскопска метастаза (клинично откриваема).
N2 - метастази в 2 или 3 регионални лимфни възли или сателит (сателити) или транзитни метастази.
N2а - само микроскопични метастази в регионалните лимфни възли.
N2b - макроскопски метастази в регионални лимфни възли.
N2c - сателитни (сателитни) или транзитни метастази без метастази в регионални лимфни възли.
N3 - метастази в 4 или повече регионални възли, или свързани (единични) метастатични лезии на регионални лимфни възли, или сателитни, или транзитни метастази с метастази в регионалните лимфни възли (възли).
Забележка. Сателитите са групи от туморни клетки или възли (макро или микроскопски) в рамките на 2 cm от първичния тумор. Преходните метастази засягат кожата и подкожната тъкан на разстояние повече от 2 cm от първичния тумор, но не по-далеч от местоположението на регионалните лимфни възли.
М - отдалечени метастази.
M0 - без отдалечени метастази.
М1 - има отдалечени метастази
M1a - кожата, подкожната тъкан или лимфните възли (възел) по-нататъшни регионални лимфни възли.
M1b е светлина.
M1c - друга локализация или локализация в комбинация с повишени нива на лактат дехидрогеназа (LDH) в серума.

pTNM хистопатологична класификация
РТ е първичен тумор;
pTH - първичен тумор не може да бъде оценен.
pT0 - липса на данни за първичния тумор.
pTis - in situ меланома (инвазия на Clark ниво I) (атипична меланоцитна хиперплазия, тежка меланоцитна дисплазия, неинвазивна злокачествена лезия).
Забележка. PTX включва резултатите от биопсия на бръснене (използвайки дерматом) и регресиран меланом.
pT1 - меланом с дебелина 1 mm или по-малка.
pT1a - ниво на инвазия по Clark II или III без язва.
pT1b - ниво на инвазия според Кларк IV или V или с язва.
pT2 - меланом с дебелина повече от 1 mm, но не повече от 2 mm.
pT2a - без язва.
pT2b - с язва.
PT3 - меланом с дебелина повече от 2 mm, но не повече от 4 mm.
pT3a - без язва.
pT3b - с язва.
PT4 - меланом с дебелина повече от 4 mm.
pT4a - без язва.
pT4b - с язва.
рN - регионални лимфни възли
Категориите PN съответстват на N-категории.
РN0 - за регионална лимфаденектомия, хистологичното изследване трябва да включва най-малко 6 лимфни възли.
Ако лимфните възли не са разкрили метастази, но са изследвани по-малко възли, те се класифицират като pN0. Ако N-категория е установена въз основа на данни за биопсия на стратен лимфен възел без дисекция на аксиларни лимфни възли, тя се класифицира като pN0 (sn). За единична метастаза, която се определя чрез биопсия на сензорния възел, се посочва pN1 (sn).
pM - отдалечени метастази
Категориите PM съответстват на M-категории.

Групиране по етапи на меланома

Хистологична класификация

(изброени са най-често срещаните хистологични типове)

диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки
Основни (задължителни) диагностични прегледи, провеждани на амбулаторно ниво.
· Събиране на оплаквания и анамнеза;
· Общ физически преглед;
· Преглед от онколог;
· Определението на функционалната активност: общото състояние на пациента с оценка на качеството на живот според Карновски.

Допълнителни диагностични изследвания, провеждани на амбулаторно ниво:
· Определяне на протеин S-100 по имунофлуоресцентен метод;
· PET / CT;
· Компютърна томография на гръдния кош;
· Компютърна томография на коремната кухина и ретроперитонеално пространство с контраст;
· Компютърна томография на тазовите органи с контраст;
Ултразвукова диагностика (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, бъбреци);
Сцинтиграфия на скелетни кости;
· Ултрасонография на регионалните лимфни възли.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат, когато става въпрос за планирана хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се има предвид съществуващата заповед на оторизирания орган в областта на здравеопазването.

Основните (задължителни) диагностични прегледи, провеждани на стационарно ниво (при спешна хоспитализация, диагностични прегледи не се извършват на амбулаторно ниво):
· Събиране на анамнеза;
· Общ физически преглед;
· Определяне на общото състояние на пациента с оценка на качеството на живот според Карновски;
· Определяне на нивото на съзнание по скалата на Глазгоу (GCS);
• Пункция (аспирация) на фина игла (при наличие на увеличени или променени лимфни възли, за да се потвърди метастатичният характер на лезията им)
· UAC;
· OAM;
· Биохимичен анализ (билирубин, общ протеин, ALT, AST, урея, креатинин, глюкоза, LDH);
· ЯМР на мозъка;
· Групиране на кръвта, използвайки стандартната серумна система ABO.

Допълнителни диагностични прегледи, провеждани на стационарно ниво (при спешна хоспитализация, диагностични прегледи се извършват не на амбулаторно ниво):
· (PET) CT.
· КТ на гърдите.
· КТ на коремното и ретроперитонеално пространство с контраст.
· КТ на тазовите органи с контраст.
Ултразвукова диагностика на комплекс (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, бъбреци).

Диагностични критерии за диагностика:
Клинични данни:
Оплаквания и анамнеза [17] (UD - B):
наличието на образуване на кожен тумор, обезцветяване и растеж на пигментацията на кожата, промяна в размера, формата или цвета на мол или друг растеж на кожата, увеличаване на периферните лимфни възли.

Физически преглед [17] (УД - Б):
• Палпиране на всички налични групи от лимфни възли (цервикална, аксиларна, ингвинално-бедрена и др.);
Диагнозата на меланома в ранните стадии включва, преди всичко, внимателно проучване на образуването на кожата, открито от пациента, роднините или медицинския персонал по време на рутинен преглед, и цялата кожа чрез рутинен физически метод при добра светлина и с помощта на лупа
Необходимо е да се използват специални таблици с „правила за злокачествени заболявания“, по-специално таблицата „ABCDE“, съдържаща списък с най-показателните оценъчни диагностични признаци [18] (UD-A);
· А (асиметрия) - асиметрия, едната страна не е като другата;
· В (граница, граница нередност) - неравен ръб;
· С (цвят) - включване на зони с червен, кафяв, син или бял цвят;
· D (диаметър) - диаметър по-голям от 6 mm;
· Е (кота) - издигането на тумора над заобикалящата кожа.

Лабораторни изследвания:
Цитологичното изследване се характеризира с преобладаване на кръгли, неправилно закръглени или овални форми в мази на туморни клетки, разположени поотделно или в свободни купове и наподобяващи епителни клетки. В някои случаи, туморните клетки са сравнително хомогенни, но по-често има значителен полиморфизъм, те се различават един от друг по размер и форма, интензитет на цвета, брой ядра и ядрени клетки, структура на хроматин. Има отделни туморни клетки с много големи интензивно оцветени ядра, двуядрени и многоядрени клетки. Ядрата на много клетки са издълбани, с форма на боб, с неравни контури, понякога се отбелязва зародиша на ядрата и тяхната фрагментация и се откриват митотични фигури.
Хистологичната картина - неопластичните меланоцити могат да се разпространят в дермата встрани и вертикално, като степента на разпределение и посоката му определят показанията за лечение и прогноза.
Промени в клиничните, биохимични анализи при липса на съпътстващи заболявания не са специфични.

Инструментални изследвания:
Има допълнителни диагностични методи за определяне на разпространението на заболяването и установяване на стадия на заболяването

Показания за консултиране на тесни специалисти
· Консултация с кардиолог (пациенти на възраст 50 години и по-възрастни, също пациенти на възраст под 50 години при наличие на съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система);
· Консултация с невропатолог (за мозъчно-съдови заболявания, включително инсулти, увреждания на мозъка и гръбначния мозък, епилепсия, миастения, невроинфекциозни заболявания, както и при всички случаи на загуба на съзнание);
· Консултация с гастроентеролог (при наличие на съпътстваща патология на стомашно-чревния тракт в историята);
· Консултация с неврохирург (при наличие на метастази в мозъка, гръбначния стълб);
· Консултация с торакален хирург (при наличие на белодробни метастази);
· Консултация с ендокринолог (при наличие на съпътстваща патология на ендокринните органи).

Диференциална диагноза

0,41%. Всеки невус е пигментно образувание, изпъкнало над повърхността на кожата и ясно очертано от него. Той отличава невус от място. Синият невус се отнася до предракови заболявания. За първи път тази формация е описана от М. Тише през 1906 г., наречена от него термин "доброкачествен меланом". Външно, син невус е възел, който се издига над повърхността на кожата, с различни размери (до максимум 2 см в диаметър) с равни контури, в класически случаи е тъмно-синьо или синьо (но цветът може да варира от сив до шисти-черен). няма коса на такъв сноп. Най-типичната локализация на синия невус е лицето, горните крайници, седалището.
Граничният невус е гъста форма на кафяво или черно с виолетов оттенък, повърхността му е гладка, лъскава, без коса, размерът на формацията е от 2-3 мм до 2-3 см, контурите са ясни, формата на образование е неравномерна. Локализацията на пигментния невус е различна.
Dubreuil ограничава предраковата меланоза. Отнася се до група пигментни петна. Меланозата на Дъбрай се трансформира в меланом в 30–40% от случаите, а според някои автори - в 75%. Тази патология се среща по-често при по-възрастните жени. Най-типичната локализация е откритите части на тялото (лицето, гърдите, крайниците). Външно меланозата на Дубрьой прилича на пигментно петно ​​с размери до 3 см от различни цветове (от светло кафяво до черно) с неясни контури, кожата на тази област е запазена. Може да съществува петно ​​за няколко десетилетия, описани са случаи на внезапно изчезване на петна. Под действието на травматизация и (или) хиперинсолация, мястото се трансформира (меланозата на Дубрьоил) в меланом. В повечето случаи злокачественото заболяване на меланозата на Dubreuil се среща с локализация на крайниците и ствола. Процесът на преход към меланом започва с промяна на цвета на мястото (възможни са както осветлението, така и потъмняването на различните части на мястото), след което уплътнение постепенно се появява в центъра или по ръбовете на мястото. Меланомът, който се развива на фона на меланозата на Дъброй, се характеризира с по-благоприятен курс, по-рядко метастазира и е по-податлив на лъчева терапия.